La neuróloga infantil Mariela Lucero habló con NotiSalud sobre la Atrofia Muscular Espinal (AME), es una enfermedad genética que se manifiesta en las edades más tempranas y su diagnóstico precoz mejora la calidad de vida de los pacientes.
No tiene cura pero desde hace algunos años, a los cuidados clínicos interdisciplinarios se sumó la innovación con las terapias modificadoras de la enfermedad.
La especialista trabaja en el Hospital de niños Sor María Ludovica de la Plata, como coordinadora del equipo interdisciplinario de enfermedades neuromusculares, explicó que “AME es una enfermedad genéticamente determinada, que se produce solamente por un defecto genético y forma parte también del listado de enfermedades poco frecuentes por su baja incidencia. El bebé o los pacientes nacen con un error en uno de sus genes, que en este caso es el gen SMN1”, dijo.
–¿Cuántos pacientes o cuántos casos hay en la Argentina?
–En la Argentina no hay un centro oficial de pacientes con atrofia espinal, es decir que nazca desde el Ministerio de Salud de Nación, no lo hay entonces hay digamos un valor estimativo de acuerdo a la población general y al número de nacimientos por año, teniendo en cuenta la incidencia mundial de la enfermedad, que es entre 1 de cada 6.000 a 10.000 recién nacidos vivos, tendríamos unos 60 nuevos casos de atrofia espinal por año en Argentina. Es un valor estimativo.
–¿Cuál es la importancia de diagnosticar tempranamente la atrofia muscular espinal?
–Cuanto antes podamos diagnosticar, antes iniciamos el tratamiento y cambiamos la calidad de vida y la supervivencia a ese paciente. ¿Qué tenemos que hacer para diagnosticar temprano? Si estamos hablando de pacientes que ya tienen síntomas, identificarlos rápidamente. Es importante que los pediatras, que son quienes tienen primer contacto con el bebé y las familias, tengan conocimiento específico de estos síntomas de inicio, así como las mismas familias que, por supuesto no tienen el rol de diagnosticar, pero sí estar alerta a estos primeros signos clínicos que son debilidad muscular y retraso de las pautas del desarrollo motor.
Entonces eso llevar a la consultara la visualización y registro de estos síntomas objetivamente por el pediatra y por lo tanto la derivación oportuna al neurólogo infantil que se encarga de confirmar diagnóstico
–Específicamente, ¿qué puede ver un padre, una madre en el niño?
–Eso también depende de qué tipo de AME estemos hablando, es decir, desde cuándo empezaron los síntomas. Y si estamos pensando en los pacientes que tienen AME tipo 1, los síntomas empiezan antes de los 6 meses y en esos bebés lo que los padres van a notar es que tienen hipotonía, es decir, los músculos más blanditos no pueden levantar las piernas en contra de la gravedad, no pueden respirar bien, van a tener dificultad respiratoria y van a tener también dificultad para la succión, todo ocasionado por debilidad muscular, que contrasta drásticamente con el nivel cognitivo, son bebés que tienen un desarrollo cognitivo acorde a la edad, es decir, bebés que logran una buena conexión visual, que se sonríen cuando uno le habla, que pueden seguir un objeto con la mirada, y eso contrasta mucho con el cuadro motor, donde lo que predomina es la debilidad muscular. Es en la AME 1
Los padres van a notar es que tienen hipotonía, es decir, los músculos más blanditos no pueden levantar las piernas en contra de la gravedad, no pueden respirar bien, van a tener dificultad respiratoria y van a tener también dificultad para la succión, todo ocasionado por debilidad muscular
En los pacientes más grandecitos, en los que sospechamos AME 2, síntomas van a los 7 meses y los 18 meses, y acá lo que se ve es lo que nosotros llamamos retraso de las pautas motoras. Es decir, son chicos que no logran caminar, ya siendo más grandecitos y habiendo tenido que empezar la marcha, no logran caminar, tienen debilidad muscular que predomina en ambas piernas, pueden mantenerse sentados, pero siempre con esa debilidad muscular generalizada a predominio de miembros inferiores, y ,otra vez, con nivel cognitivo acorde a la edad. Pasado el tiempo, también pueden tener dificultades respiratorias y alguna dificultad en la alimentación por debilidad de los músculos de la deglución. Y por último, AME3 son los chicos que empiezan los síntomas después de los 18 meses. Estos chicos también la característica es retraso de pautas motoras. Sí logran caminar, pero lo hacen mucho más tarde, lo normal es entre los 12 y los 18 meses, y estos chicos inician la marcha alrededor de los dos años, es decir, más tarde, logran caminar, pero lo hacen de una manera particular, con este balanceo de caderas, también van a tener dificultad para levantarse del piso, dificultad para subir escaleras, y prácticamente no pueden correr.
–¿Cuál es el tratamiento para esta enfermedad?
–Todos los tipos de AME tienen que tener un abordaje de tratamiento multidisciplinario. A esto le llamamos cuidados clínicos generales, donde cada uno desde su especialidad va a atender las posibles complicaciones que esos pacientes sabemos que van a tener. Hablamos de rehabilitación con kinesiología, kinesiología respiratoria, la ortopedia para ver la escoliosis, cardiología, los cuidados clínicos generales por el pediatra, neumonología, el cuidado respiratorio muy importante, nutrición, evaluar la deglución, también salud mental en los chicos ya un poco más grandes que son conscientes de su propia discapacidad, etc. Es decir, el abordaje interdisciplinario tiene que estar a lo que se suma, y esto es desde hace pocos años, la innovación con las terapias modificadoras de la enfermedad. Hoy hay tres disponibles para pacientes aprobadas en el mundo y que depende cual de ellas tiene distintas aprobaciones como por ejemplo Nusinersen aprobado para AME tipo 1 2 y 3; terapia génica aprobada para pacientes menores de 2 años y Risdiplam también aprobada para pacientes tipo 1 2 y 3 que tengan de 1 a 4 copias del SMN2. Es decir, están aprobadas, hay que tratar a estos pacientes, antes no teníamos este tratamiento y la evolución era considerablemente diferente y muy severa, sobre todo para AME1, con mal pronóstico y fallecimiento temprano y hoy eso está cambiando y es de que el abordaje es de esta manera.
–¿Cuánto se ha extendido la vida de los pacientes a través de este tipo de terapias?
–En realidad no hay estudios finales de esto porque las terapias justamente son nuevas. La primera que se aprobó en Estados Unidos por FDA es en 2016 y acá en Argentina esa misma en 2019. Es decir, que tenemos poco tiempo para poder ver la evolución, pero sí, si vamos a ir a buscar datos objetivos, los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación de estas drogas dieron muy buenos resultados en cuanto a supervivencia y estar libres de ventilación asistida. y después estudios a largo plazo con tiempos máximos entre 5 y 7 años que se siguen sosteniendo estos beneficios clínicos. Los pacientes no pierden pautas motoras, inclusive en algunos de ellos hay caso de niños que no se sentaban y ahora se sienta, no caminaba y camina. Pero siempre acompañado esto de todo el tratamiento interdisciplinario.
SCREENING NEONATAL
«En el screening neonatal, que es una cuestión más de política pública. Todos los bebés recién nacidos, por ley, se les va a testear para distintas enfermedades, donde lo ideal sería que también esté atrofia espinal en ese listado. Es con un análisis de sangre. De la misma manera que se testean otras enfermedades que ya están incorporadas por ley, se podría incorporar, sumar a esa lista la atrofia espinal con un análisis de sangre. Es decir, técnicamente es algo sencillo, una extracción de sangre»·
DESCUBRIMIENTO
Lucero contó cuál cuando se descrubrió que produce esta enfermedad. «En 1995, que es cuando se descubre, la doctora Judith Melki en Francia, descubre el gen que está afectado en esta enfermedad, eso permitió conocer muy bien lo que nosotros decimos la fisiopatología de la enfermedad, es decir, y es porque al tener ese defecto en ese gen, no se puede formar una proteína que se llama SMN, que es muy necesaria en la médula espinal, es donde mayormente está concentrada, para mantener vivas a las motoneuronas, que en estos pacientes, como no tienen la proteína, las motoneuronas se mueren y nunca se van a regenerar. Y también esa proteína está en otros órganos, como cerebro, riñón, páncreas, vasos sanguíneos. Entonces ahí también puede dar otros síntomas, pero es en la médula, es donde está. Lo que sucede es que no hay proteína y ahí está el problema.No tiene explicación, pero para que un bebé tenga la enfermedad, obligatoriamente el papá y la mamá tienen que ser portadores de ese defecto genético. Aunque no la tengan, no padezcan la enfermedad, pero en uno de los alelos, es decir, la copia heredada del padre de ese bebé va a tener el defecto y la copia heredada de la madre va a tener el defecto, con lo cual el bebé va a tener dos copias que están alteradas. La mamá tenía una sola copia alterada, la otra sana, entonces no hay problema. Y el papá lo mismo. Son estas cosas que suceden al azar.